Hängt der Erfolg einer Therapie von der Behandlungsmethode ab? Oder entscheidet die Chemie zwischen Therapeut und Patient, ob die Psychotherapie anschlägt? Der Schlüssel zum Glück scheint ganz woanders zu liegen: beim Betroffenen selbst.

In Lewis Carrolls „Alice im Wunderland“ stürzt sich eine Schar von nass gewordenen Tieren in einen seltsamen Wettbewerb. Sie rennen frei nach Schnauze herum, bis sie trocken sind. Sie starten dabei, wie es ihnen beliebt und laufen, wohin sie wollen. Niemand misst, wie weit jeder gelaufen ist und wie lange. Als sie den Dodo-Vogel fragen, wer gewonnen hat, denkt er lange nach und sagt dann: „Alle haben gewonnen und alle müssen einen Preis bekommen“.

Was hat das alles mit Psychotherapie zu tun? Schon 1936 verglich der US-amerikanische Psychotherapeut Saul Rosenzweig die bestehende Rivalität zwischen den verschiedenen Psychotherapieschulen mit dem Wettrennen der Tiere in dem Kinderbuchklassiker. Ihm fiel auf, dass alle Therapieformen trotz unterschiedlicher Methoden vergleichbare Resultate hervorbrachten – alle „gewinnen“ gewissermaßen. Er nahm daher an, dass sie möglicherweise durch Faktoren wirkten, die alle Therapien gemeinsam haben. Auch in der folgenden Zeit stießen Studien immer wieder darauf, dass sich die verschiedenen Therapieformen ähnlich gut schlagen. Andere Untersuchungen förderten hingegen Unterschiede zutage.

Inzwischen schwelt der Streit seit Jahrzehnten. Gehen die therapeutischen Erfolge lediglich auf das Konto von allgemeinen Faktoren, die alle Therapien gemeinsam haben, wie das Bündnis zwischen Therapeut und Patient? Oder machen spezifische Faktoren der jeweiligen Behandlungsmethode doch den Unterschied? Schließlich hat man die Therapiemethoden nicht willkürlich entwickelt. So sollen etwa kognitive Therapien ihre Wirkungen darüber entfalten, dass sie bei den Patienten ungünstige Denkmuster wie depressive Verallgemeinerungen im Stile von „einmal versagt – immer ein Versager“ verändern.

Erfolgsrate ist in der Regel positiv

Klar ist für Psychologen erst einmal nur eines: „Psychotherapie ist ein sehr wirksames Verfahren bei psychischen Störungen wie schweren Depressionen und Angststörungen.“ Das sagt der Psychotherapieforscher Wolfgang Lutz von der Uni Trier. Sie bringe für etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten eine Verbesserung. „Die Wirkmechanismen sind allerdings bislang im Einzelnen noch nicht genau geklärt.“ Das hänge vor allem mit den komplexen Wechselwirkungen der allgemeinen und spezifischen Faktoren zusammen. Doch Lutz ist sich auch sicher. „Es spielen auf jeden Fall beide Gruppen von Wirkfaktoren eine Rolle.

Am besten untersucht von den allgemeinen Faktoren sind der Therapeuteneffekt und die Beziehung zwischen Therapeut und Patient. Wolfgang Lutz hat selbst eine Studie mit mehr als 48.000 Patienten und 1800 Therapeuten durchgeführt. Er konnte zeigen, dass etwa zwei Drittel der Therapeuten sich wenig darin unterschieden, welchen Effekt sie im Rahmen der Behandlung hatten. Diese durchschnittlichen Psychotherapeuten arbeiten erfolgreich.

Das andere Drittel teilt sich jeweils etwa zur Hälfte in signifikant erfolgreichere und signifikant weniger erfolgreiche Therapeuten auf. „Für letztere bedeutet das aber nicht, dass sie durchweg bei allen Patienten ein schlechteres Ergebnis erzielen“, so Lutz. Ihre Erfolgsrate sei in der Regel noch immer positiv, aber halt deutlich geringer als bei den Kollegen, insbesondere dann, wenn die Patienten schwere Probleme haben. Überhaupt macht sich die Qualität eines Therapeuten vor allem bei solchen schweren Fällen bemerkbar.

„Der Therapeuteneffekt kann bei durchschnittlich belasteten Patienten zwischen fünf und acht Prozent der Unterschiede in der Wirkung der Therapie erklären“, sagt Wolfgang Lutz. Bei schwerer belasteten Patienten könne der Therapeuteneffekt hingegen bis zu 30 Prozent der Unterschiede erklären. Erfolgreiche Therapeuten zeigen dabei Achtsamkeit sich und den Patienten gegenüber. Sie sind empathisch, verfügen über eine gute Fähigkeit zur Selbstkritik und gute Fertigkeiten, mit zwischenmenschlichen Konflikten mit dem Patienten umzugehen. Und sie setzen ihr therapeutisches Konzept systematisch um.

Doch natürlich gehören auch in einer therapeutischen Beziehung immer zwei dazu. Die Qualität der Beziehung zwischen Therapeut und Patient, also ob die Chemie zwischen beiden stimmt, trägt zum Therapieergebnis bei. Das zeigt etwa eine Metaanalyse von Forschern um Adam Horvath von der Simon Fraser University, die mehr als 200 Studien umfasste. Ein stärkeres Bündnis zwischen Therapeut und Patient ging hier mit besseren Behandlungsergebnissen einher.

Unangenehme Gefühle und Wahrnehmungen verbessern

Ganz allgemein wichtig in Psychotherapien sei auch, die Erwartungen der Betroffenen zu ändern, sagt Frank Jacobi, Psychologe von der Psychologischen Hochschule Berlin. „Wenn Menschen durch die Welt laufen und alles als beängstigend und bedrohlich wahrnehmen, kann man das auf ganz verschiedene Arten und Weisen in der Psychotherapie angehen.“ Entscheidend sei, ob diese Erwartung, und damit auch die Wahrnehmung der Welt, durch die Therapie nachhaltig verändert wird.

In der Verhaltenstherapie versucht man die Erwartungen gezielt zu korrigieren. Hier kommen die spezifischen Wirkfaktoren ins Spiel, die sich von Therapieform zu Therapieform unterscheiden. In der Verhaltenstherapie konfrontiert der Therapeut den Betroffenen etwa mit der Ursache seiner Ängste wie Spinnen oder dem Fliegen mit einem Flugzeug. Neben Techniken wie der Konfrontation setzen Verhaltenstherapien auf Lernmechanismen.

„Wir wissen heute, dass Menschen bestimmte Verhaltensmuster nicht verlernen können“, sagt Frank Jacobi. „Sie können aber alternative Pfade neu lernen, die im Rahmen der Therapie eingeübt werden müssen.“ Zudem kommen in der modernen Verhaltenstherapie auch vermehrt achtsamkeitsbasierte Verfahren zum Tragen. Dabei geht es darum, die Akzeptanz auch unangenehmer Gefühle und Wahrnehmungen zu verbessern.

Einer Übersichtsarbeit von 2018 zufolge brachte es im Falle von Depressionen und Angststörungen am meisten, auf gedankliche Prozesse etwa in Form von Neubewertungen und auf das Verhalten etwa durch Konfrontationstechniken einzuwirken. Wolfgang Lutz gibt aber zu bedenken: „Die Studien zu den spezifischen Effekten sind teilweise noch heterogen.“ Aber klar sei mittlerweile: „Es ist nicht förderlich, wenn Therapeuten ihren Therapieplan nicht kompetent umsetzen können, sich nicht daran halten oder nicht in der Lage sind, mit dem Patienten Therapieziele zu definieren und zu bearbeiten.“

Teilweise finden sich in Studien Kuchendiagramme, die vermeintlich genau aufzeigen, wie viel Prozent des Therapieerfolges auf das Konto von allgemeinen und wie viel Prozent auf das Konto von behandlungsspezifischen Faktoren geht. Diese Diagramme sind in ihrer Einfachheit verführerisch, aber auch sehr umstritten. Frank Jacobi hält wenig von ihnen. „Man sollte die allgemeinen und spezifischen Wirkfaktoren von Psychotherapie nicht gegeneinander ausspielen.“

Ohne Motivation funktioniert es nicht

Beide tragen zum Therapieerfolg bei. Zum Beispiel können bestimmte Techniken einzelner Behandlungen ihre Wirkung erst zur Entfaltung bringen, wenn sie von allgemeinen Faktoren begleitet werden. Im Normalfall gehe es ja in der Psychotherapie darum, sein Verhalten und seine Denk- und Erlebensmuster zu verändern. „Und das ist naturgemäß nicht einfach und stellenweise auch unangenehm.“ Dafür benötige es viel Motivation, so Jacobi. „Und ein gutes therapeutisches Arbeitsbündnis zwischen Therapeut und Patient kann helfen, die Patienten zu motivieren und ihnen einen geschützten Raum zu bieten, um Dinge anzugehen, die mit Scham besetzt sind, Angst machen oder sonst wie wehtun.“

Ganz konkret den Therapieerfolg zu verbessern, versuchen Wolfgang Lutz und seine Kollegen. In der Psychotherapieambulanz in Trier überwachen sie detailliert den Fortschritt von Behandlungen und machen zu jeder Sitzung eine Erhebung. Darüber hinaus messen sie in einer Studie auch über Armbänder und Smartphone mehrmals am Tag das Befinden der Patienten, etwa indem sie deren psychische Belastung und Schlafmuster registrieren. Auf diesem Weg untersuchen die Forscher die Auswirkungen ihres therapeutischen Vorgehens auf das Patientenbefinden.

Und dann geben sie nicht nur im Rahmen eines Forschungsprojektes, sondern auch in der Praxis Therapeuten eine Rückmeldung, wenn ein negativer Therapieverlauf abzusehen ist. „Hat ein Patient etwa eine geringe Motivation, dann soll der Therapeut noch stärker auf die Motivationsprozesse in der Therapie achten“, sagt Lutz. Zwar sei in der Theorie eben immer noch nicht ganz klar, welche Faktoren genau welchen Einfluss auf den Therapieerfolg haben, „dennoch können wir in der Praxis sagen, welcher der Faktoren bei einem einzelnen Patienten nicht so gut wirkt – und darauf aufbauend lassen sich gezielte Vorschläge für eine Verbesserung der Behandlung machen.“